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山東城鄉醫保并軌 醫療保障體系全民覆蓋

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  大眾網記者 馬俊驥

  2015年1月1日開始,山東省將城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險(簡稱“新農合”)正式整合統一,實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度,這一舉措被稱為城鄉醫保并軌。大眾網記者深入醫院、人社、衛生等部門和單位,多方采訪,進一步梳理了這次并軌的諸多利好,以及山東醫保體系架構:并軌打破了城鄉壁壘,結束了以往“同病倆待遇”的局面,并與居民大病醫療保險相結合,編織起了基本覆蓋城鄉全民的醫療保障體系。這次并軌解決了哪些問題,目前山東的醫保體系如何為城鄉居民提供基本醫療保障,大眾網記者對此進行了調查。

并軌之因
兩種醫保導致城鄉“同病倆待遇”,重復補貼20億

  在城鄉醫保并軌之前,城鎮居民和農村居民對應的分別是城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險(簡稱“新農合”),這兩種制度在報銷比例、就醫范圍、保障范圍等方面都有所不同。“住同一個病房,使的都是一樣的藥,但是城里人能報銷,我這個就報銷不了。”2014年,濰坊昌邑村民劉勇勇的一次住院經歷讓他“滿腹委屈”。這名農村居民說,在并軌之前,城鎮居民可以報銷的藥品超過2000種,而新農合是1000多種,就造成了“同病倆待遇”的情況。

  除了報銷種類不同外,在籌資標準上兩者也存在著不同,以淄博為例,2013年淄博市城鎮居民醫療保險個人繳費為180元,新農合則為80元。另外,參加新農合的農村居民享受重大疾病醫療保險,可以二次報銷,而這一政策起初并未覆蓋城鎮居民,讓很多城鎮居民“羨慕”。

  另外,在并軌前,城鎮居民醫療保險和新農合分別由人社部門和衛生部門管理,醫保信息系統封閉運行,不僅管理成本較大,而且還存在居民重復參保的情況。1月13日,大眾網記者采訪了山東某大學學生小陳,他說,以前在家的時候辦的是新農合,到了學校之后我們對規定不是很明白,加上如果不辦城鎮居民醫保的話手續比較麻煩,我就又辦了城鎮居民醫保。山東省人力資源和社會保障廳相關負責人告訴大眾網記者,2014年2月,山東省參加城鎮居民醫保和新農合的人數有7800萬人,按照10%的重復參保率進行估算,一年財政重復補貼就在20億元左右。

  在城鄉醫保并軌后,統一由人力資源和社會保障部門負責,兩個封閉的信息系統被整合,降低了管理成本。另外將居民身份證號碼作為系統篩選依據,一個身份證號碼只能參保一次,很多重復參保的情況被篩查出來。例如,在整合時,淄博市就查出有8萬多人重復參保,財政一年要多拿出2400多萬元的補貼。“東營一個市就減少重復參保8.2萬人,每年財政減少重復補貼2670萬元。”山東省人社廳相關負責人對大眾網記者說。

并軌進程
山東再無“新農合”,并軌后居民總體待遇不降低

  2013年11月22日,山東省政府召開常務會決定推進全省城鄉居民醫保整合工作,隨后,東營、淄博、威海三個市率先試點。

  2014年9月,濟南市政府辦公廳印發《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》,擬定了80元、100元、300元三檔居民個人繳費標準,參保成年居民可自愿選擇。

  2014年9月,棗莊市出臺了《居民基本醫療保險暫行辦法》,將城鎮居民醫療保險與新農合并軌,城鄉居民每人每年的繳費標準統一為100元。

  2014年9月,青島市政府公布《青島市社會醫療保險辦法》相關情況。

  2014年10月,濰坊市召開整合城鄉居民基本醫療保險制度新聞發布會。

  ……

  2014年底,山東省17市已經全部完成了城鄉居民醫保整合工作,出臺了新的居民醫療保險政策。2015年1月1日,山東開始實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度,實現醫保起付標準、支付比例、最高支付限額、醫保目錄范圍等五個統一,成為全國首個城鄉居民醫保并軌的省份。從此,山東再無城鎮居民醫保和新農合。

  山東省人社廳相關負責人告訴大眾網記者,城鄉居民醫保并軌降低了管理成本,消除了重復參保、重復財政補貼,更為重要的是,打破了城鄉壁壘,體現了社會保險制度的公平性。城鄉醫保制度分設強化了城鄉戶籍觀念,固化了二元社會結構,限制了人力資源在城鄉間的流動,不利于城鎮化的進程,而城鄉醫保的整合打破了城鄉戶籍限制,報銷范圍更寬,待遇水平更高,整合后,納入報銷范圍的藥品由原來新農合的1000多種增加到2400多種。以前因為城鎮和農村戶籍的不同而區別對待導致“同病倆待遇”的情況因為城鄉居民醫保并軌而被徹底終止。

  另外,城鄉居民醫保并軌后,山東各市統一確定個人繳費檔次,采取一檔或多檔繳費方式,繳費檔次原則上不超過三檔;設置多檔繳費方式的城市也將逐步向一檔過渡。各市打破城鄉居民身份限制,允許居民自愿選擇繳費檔次。

  按照山東省政府相關要求,2014年各市居民基本醫療保險最低籌資標準不低于400元,其中政府補助不低于320元;2015年,最低籌資標準不低于450元,其中政府補助不低于360元。根據要求,并軌之后,各市要確保居民基本醫療保險總體待遇不降低,并逐步建立動態調整機制。參保人員在定點基層醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用,原則上基金支付比例不低于50%。在住院方面,居民基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例不低于70%,到2015年不低于75%,最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的八倍以上。

醫保結構
城鄉醫保+大病醫保,一個“保基本”,一個“保高價”

  2015年,與城鄉居民醫保并軌同樣引人關注的,是山東省城鄉居民大病醫保工作的進一步開展。

  2012年10月,山東公布重大疾病保險相關工作實施方案,從2013年1月1日起,將參加新農合人員納入大病保險,參保居民患大病發生的住院醫療費用或門診大病累計醫療費用,在新農合報銷后,大病保險對個人負擔費用中實際發生的、符合診療規范的、治療必需的、合理的醫療費用(合規醫療費用)給予“二次報銷”。

  經新農合報銷后,個人負擔的合規醫療費用超出8000元的部分,補償比例不低于50%,8000元以內(含8000元)的,給予一定比例補償,個人最高年補償限額為20萬元,山東省新農合確定的第一批大病病種共有20種。

  2014年,山東省政府確定在全省全面實施居民大病保險制度,大病保險不再是新農合的“專利”,而且20個病種限制也被取消,改為按照醫療費用額度給予補償,這就解決了此前不少參保者因為“沒有得對病”而無法享受報銷的無奈尷尬問題。

  山東省人力資源和社會保障廳廳長韓金峰介紹,從2015年起,山東居民大病保險取消按病種補償政策,原規定的20類重大疾病不再單獨給予補償,全部按醫療費用額度給予補償。“經居民基本醫療保險補償后,個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分,由居民大病保險給予補償。”

  2015年,山東省居民大病保險起付標準為1.2萬元,個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫療年度內,居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

  橫向上,城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險,實現了醫療保障體系全民覆蓋;縱向上,城鄉居民大病醫保取消病種限制,起付標準和最高支付限額等的提高諸多變化體現出政策進一步向重大疾病患者傾斜。

  在大眾網記者的采訪中,有業內人士提醒,值得注意的是,無論城鄉居民醫保,還是城鎮職工醫保,都是基本醫療保險制度,主要是“保基本”,另外,參保者應該關注和了解醫保政策,以便更好地發揮醫保的作用。

  “保基本是由我們的國情決定的。”濟南市社保部門工作人員對大眾網記者說,“醫療保險不是提款機,人人都希望看病不花錢、醫療全免費,但是我們要先解決從無到有的問題,再解決從有到好的問題。”

醫保體系
醫療保障全覆蓋,未來或將建立全民醫保制度

  在采訪中,大眾網記者發現,很多人將城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險混淆。兩種保險制度只有“職工”和“居民”兩字之差,但是有著巨大差異。

  大眾網記者梳理后發現,1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度,之后又啟動了新型農村合作醫療制度試點,但是這兩種保險制度并沒有覆蓋所有城鄉居民,有一類人被這兩種保險制度排除在外,即城鎮非從業居民,包括不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民。為了建立基本覆蓋城鄉全民的醫療保障體系,2007年,我國開始城鎮居民基本醫療保險試點,將上述“落在空里”的人群納入保障范圍。

  雖然只有“職工”和“居民”兩字之差,城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險兩種保險制度在參保對象、繳費方式和保障范圍等方面卻存在著巨大差異。例如,職工醫保針對與單位建立了勞動關系的城鎮職工,由單位和個人共同繳納醫保費用,單位繳大頭,個人繳小頭;居民醫保針對的是城鎮無業人員、城鎮低收入家庭。職工醫保繳費基數是職工本人的工資,每月扣繳,居民醫保的基數是城鎮最低生活保障,一年繳一次,二者在繳費基數上相差很大,等等。

  職工醫保、居民醫保和新農合三軌制醫療保險建立起了基本覆蓋城鄉全民的醫療保障體系。

  對于如何實現三大醫保制度的整合,由國家衛計委組織編寫的《中國新型農村合作醫療發展報告(2002-2012年)》提出了兩個思路:一是先將新農合和城鎮居民醫保整合為城鄉居民醫保,再與職工醫保整合為全民醫保制度;二是先將城鎮地區的職工醫保和居民醫保以家庭為單位整合為城鎮基本醫保制度,隨著城鎮化的推進,城鎮醫保參加人口增加,新農合參加人口減少,待城鎮化完成之時再考慮建立統一的全民醫保制度。

  目前除了山東之外,已經有天津、青海、重慶、廣東、寧夏、浙江等七個省份或社保統籌地區完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的整合,并建立起統一的、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。

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獨立調查簡介

大眾網原創深度調查欄目《獨立調查》,于2009年12月1日創刊,以每周至少一期的頻率刊發,先后獲評中國互聯網站品牌欄目,山東新聞獎名專欄。

欄目緊跟熱點、回應關切,調查傳聞、還原真相,澄清謬誤、明辨是非,勇于向網絡亂象亮劍,堅持弘揚正能量、唱響主旋律,客觀公正做監督。欄目始終堅持創新,并成功打通PC端與移動端,重點報道在“兩微一端”同步刊發。2016年以來,欄目在大眾網時政微信公眾號“爆三樣”落地,形成了獨具特色的深度調查的“微信版”。

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